Especialista recomenda que o usuário recorra à justiça em caso de recusa do convênio
A variedade de abordagens terapêuticas disponíveis para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem crescido exponencialmente. Visando regulamentar esta demanda, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou, em 2022, as regras de cobertura para tratamento do TEA, dispondo sobre a cobertura obrigatória dos planos de saúde para os beneficiários com Transtornos Globais de Desenvolvimento (TGD).
Em resposta a isso, uma parte do setor dos planos de saúde considera que os convênios não deveriam cobrir a totalidade do tratamento para TEA e outros TGD; e as empresas pretendem levar à ANS uma proposta de alteração no rol de cobertura para o tratamento destes pacientes. Segundo pesquisa realizada pela Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), em 2023, o custo com tratamentos para o TEA e para outros TGD (transtornos globais de desenvolvimento) representaram aproximadamente 9,13% do custo médico das operadoras de saúde, superando os gastos com tratamentos de câncer, que representam 8,7%.
No entanto, as resoluções da ANS são claras e os planos de saúde não podem recusar tratamento para pessoas com autismo. É o que explica Thiago Passos Tavares, advogado, mestre em Direitos Humanos e docente no Centro Universitário Estácio de Sergipe. "A cobertura do tratamento é obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, dentre outros profissionais de saúde, como psicólogos e fisioterapeutas", destaca o profissional. "Assim, os planos de saúde são obrigados a cobrir sessões ilimitadas desses serviços para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente", complementa.
Além disso, o professor da Estácio acrescenta também que, segundo as Resoluções Normativas da ANS, os planos devem cobrir as várias formas de abordagem, tais como os modelos ABA, Denver, Bobath, a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou PECS. "O tratamento do TEA é individualizado e demanda uma equipe multidisciplinar, ou seja, uma equipe ou grupo de profissionais que atuam conjuntamente em diferentes áreas da saúde, com a finalidade de obtenção do mesmo resultado comum, que é fornecer o melhor e mais adequado atendimento possível ao paciente", explica Thiago.
Caso o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, ainda assim o plano de saúde não deve negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico. O advogado cita a Lei 14.454/2022, que determina que haja a cobertura do tratamento, desde que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou ainda, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".
"Muito embora, os planos de saúde argumentem que alguns tratamentos não constam do rol da ANS, o Judiciário tem se posicionado a favor dos beneficiários TEA", destaca Thiago. "Caso o plano de saúde não autorize algum tratamento, é recomendada a busca por auxílio da Defensoria Pública ou de algum escritório de advocacia especializado em Direito do Consumidor ou da Saúde, para que seja analisada cada situação e adotadas as providências cabíveis para a concretização do direito previsto na legislação brasileira", orienta o profissional.
